様式第三十五号の三（第十三条の四関係）
有害使用済機器保管等変更届出書
年 月 日
都道府県知事 殿 （市長）
届出者
住 所
氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
年 月 日付けで届出を行った有害使用済機器保管等業に係る以下の事項について変更する
ので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第17条の２第１項の規定により、関係書類及び図面を添え て届け出ます。
新 旧
変更する事項の内容 （規則第 13条の３ 第１項第８号に掲げ る事項を除く。）
変更する事項の内容（規則第13 条の３第１項第８号に掲げる事項）
(ふりが
な) 氏 名
変更の理由
変更予定年月日
備 考
１ この届出書は、原則として変更する日の 10日前までに提出すること。
２ 各欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」 と記載し、この様式の例により作成した書面を添付すること。
